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Dossier

La promotion de la santé en milieu carcéral

S’il y a bien un milieu toxique où la promotion de la santé devrait prendre tout son sens, c’est la prison. Pourtant, en Belgique, l’équation santé et sécurité semble éternellement insoluble. Pour comprendre les enjeux, les obstacles et les espoirs de la promotion de la santé en milieu carcéral, nous avons rencontré Vinciane Saliez de l’asbl I.Care et Kris Meurant, coordinateur à l’asbl Transit.

Prison petitformatI.Care est la dernière-née des asbl actives en milieu fermé. Vinciane Saliez nous la présente : « I.Care est une asbl fondée en novembre 2015 par Gaëtan de Dorlodot, médecin chef du centre chirurgical de la prison de Saint-Gilles. Notre équipe comprend aussi Kris Meurant, coordinateur social et responsable du volet prison à l’asbl Transit qui, par sa fonction, connaît bien les problématiques spécifiques des usagers de drogues détenus et des difficultés rencontrées à la sortie de prison, et moi-même, qui ai travaillé à l’asbl Modus Vivendi, dans la réduction des risques autour des usages de drogues en prison. Le Conseil d’administration d’I.Care est composé à part égale de personnes qui travaillent en prison, dont plusieurs médecins, et de personnes qui travaillent hors de prison. Nous sommes financés par la Cocof à raison de 70.000 euros. Partant de nos expériences et des constats des travailleurs de terrain, nousvoulions travailler la question de la santé en milieu fermé. Pour l’instant, nous travaillons essentiellement sur le milieu carcéral car il y a énormément à faire et nous avons encore peu de moyens. Mais les centres fermés, les services fermés des maisons de repos, les IPPJ, tous les lieux fermés pourraient faire l’objet de notre attention. »

« La Justice gérant la santé, c’est un peu comme acheter son pain chez le coiffeur ou se couper les cheveux chez le boulanger ! »
Vinciane Saliez

Les objectifs d’I.Care sont triples : « I.Care se compose de trois volets. Le premier, ce sont les projets de première ligne, menés directement auprès de détenus. Le second est axé sur l’amélioration de la communication en prison, entre le milieu médical et les services en charge de la sécurité, mais aussi au sein des services médicaux afin d’améliorer le système de santé en milieu carcéral par un meilleur échange d’informations et de réflexions entre les professionnels. Travailler le lien entre l’intérieur de la prison et le monde extérieur est aussi important pour nous, autant pour la santé des détenus que pour améliorer la communication. Enfin, le troisième volet a pour but de remonter les informations des nombreuses asbl, qui font un travail formidable avec les détenus, vers le politique. Nous sommes sur le terrain en première ligne au plus près des détenus, en deuxième ligne parce que nous voulons toucher les professionnels et nous interpellons la classe politique sur les questions de santé en milieu carcéral. Notre objectif n’est pas de dénoncer le système carcéral actuel, des organismes comme l’Observatoire international des prisons et la Ligue des droits de l’homme le font déjà et très bien. Nous voulons démontrer qu’il est possible de changer le système de l’intérieur. »

Un ex-détenu m’a dit un jour que ce qui lui manquait à la sortie de prison c’était un cours de citoyenneté car il ne savait plus comment se comporter en société :
« J’ai fait 17 ans de prison. Ma vie d’adulte, je l’ai passée intégralement en prison. Je ne sais pas comment ça marche dehors. Je ne sais pas comment me comporter. »
Il n’était pas éduqué, il savait à peine lire.
Kris Meurant

L’asbl Transit, quant à elle, accueille des sortants de prison depuis une quinzaine d’années. Kris Meurant : « Transit est un centre de jour et un centre d’hébergement de crise non-médicalisé pour usagers de drogues. L’asbl existe depuis 1995. Nos conditions d’accueil fonctionnent sur le principe du bas seuil d’accès, gratuit, inconditionnel pour toute personne majeure et ayant un souci en lien avec les assuétudes, et accessible 24h sur 24, 7 jours sur 7. Nous avons pris une place dans le champ de l’accueil post-carcéral car ces critères conviennent idéalement aux sortants de prison – qu’ils bénéficient d’une autorisation de sortie, d’un congé pénitentiaire ou d’une libération – dont les modalités de sortie souvent imprévisibles sont un frein à leur accueil dans les autres centres. Confrontés au nombre grandissant de demandes de prise en charge émanant de détenus et ex-détenus, nous avons développé le pôle prison dès 2003. Actuellement, nous avons des autorisations à l’année pour 7 travailleurs dans les 3 prisons bruxelloises. Nous n’instaurons pas de suivi mais travaillons en one shot, par détenu et par détention. Nous rencontrons les détenus en prison, leur proposons un accueil et évaluons leur situation et leur profil de consommation. Ensuite, avec l’accord des détenus, nous informons les greffes des modalités de l’accueil et leur réservons tous les soirs un lit jusqu’à leur libération. Les conditions d’accueil sont les mêmes que pour tout usager de drogues. »

Le taux de suicide est sept à onze fois plus élevé en prison que dans la population générale qui est de deux suicides pour dix mille personnes.1

Dès les premières années, l’équipe de Transit a été confrontée aux carences du système des soins de santé en milieu carcéral : « Lorsqu’un détenu était libéré, bien souvent un vendredi en fin de journée, il arrivait à Transit sans médication. Aucune continuité de soins n’était mise en place, ni pour les traitements de substitution ni pour les maladies chroniques comme le diabète, alors que ce principe est coulé dans ladite « Loi Dupont » de 2004. Cette situation générait un état de manque, de mal-être et des comportements difficiles de la part des sortants de prison que nous hébergions. Nous avons exposé ce problème à l’occasion des travaux entrepris lors du « groupe de travail santé » organisé par la CAAP (Concertation des associations actives en prison). Avec l’appui des opérateurs du SPF Justice et de Philippe Gilbert, coordinateur politique drogue, nous avons développé le projet de continuité de soins avec les 3 prisons bruxelloises. Depuis 2011, lorsqu’un détenu bruxellois sous traitement de substitution arrive à Transit à sa sortie de prison, il reçoit 72 heures de traitement s’il est libéré un vendredi et 24 heures s’il est libéré en semaine. Ainsi, nous pouvons commencer l’hébergement dans de bonnes conditions et mettre rapidement en place un suivi dans un centre médicalisé. Nous prenons en charge le coût du traitement, jusqu’à ce que la personne remette en ordre sa situation mutualiste et financière. Ce projet continu de soins a démontré qu’il répond à un besoin urgent et vital pour tous les sortants de prison souffrant de pathologies chroniques. »

Les détenus ont droit à 2 douches par semaine quelle que soit la température. Les draps ne sont lavés qu’une fois par mois ; les matelas, oreillers et couvertures une fois par an alors qu’ils peuvent être utilisés par plusieurs personnes. La gale est très présente en prison.1

Les soins de santé sont financés par l’INAMI mais sous la responsabilité du SPF Justice et non du SPF Santé publique. La promotion de la santé dépendait de la Fédération Wallonie-Bruxelles mais a été régionalisée, suite à la 6ème réforme de l’Etat. Pour Vinciane Saliez, le premier enjeu de la santé en prison est institutionnel : « Le premier problème de la santé au sens large en milieu carcéral est qu’elle dépend de l’administration pénitentiaire dont la priorité est forcément la sécurité et non la santé. De nombreuses instances internationales comme l’OMS et le Conseil de l’Europe recommandent d’ailleurs qu’en prison, la santé et la sécurité soient clairement différenciées et que l’indépendance des soins de santé soit garantie. Avant le transfert de compétences de la 6ème réforme de l’Etat, la promotion de la santé, y compris en milieu carcéral, était gérée par la Fédération Wallonie-Bruxelles. Or, la Justice est responsable de la santé des détenus sur base d’une enveloppe budgétaire fermée octroyée par l’INAMI. Ces deux niveaux de pouvoir se renvoyaient la responsabilité de la gestion des matières liées à la santé en prison. Il y avait donc très peu de projets financés. La santé physique et psychique en prison est une espèce de no man’s land qu’aucune instance spécifique ne prend en charge. Aujourd’hui, avec le transfert de compétences, les Régions s’adaptent et prennent progressivement les choses en main. »

55 % des détenus n’ont pas le diplôme de secondaire et 30 % n’ont pas celui de primaire.1

Lorsqu’une personne est incarcérée, elle dépend intégralement du SPF Justice. Elle perd donc son affiliation mutuelle, son droit au chômage ou au revenu minimum d’intégration et à l’assurance soins de santé. Pour Kris Meurant, les conséquences de ce système sont très négatives tant pour l’ex-détenu que pour la société dans son ensemble : « A priori, quelqu’un qui est privé de liberté ne devrait subir « que » ça. Mais, le régime carcéral clive la question de l’affiliation mutualiste et de la perception des indemnités de remplacement quelles qu’elles soient et c’est comme ça depuis toujours. Nous déplorons qu’en sachant que ces personnes sont désaffiliées, aucune procédure de réactivation n’existe à leur sortie de prison. Si la personne était en ordre de mutuelle et avait droit au chômage ou au CPAS, cela lui prendrait un bon mois pour récupérer une affiliation mutuelle, une adresse de référence et un revenu d’intégration sociale. Sinon, et c’est particulièrement le cas de la population que nous accueillons, les délais peuvent être beaucoup plus longs. Pendant ce temps, elle ne perçoit aucun revenu et ne peut pas se soigner. Cette situation entraîne rechute et récidive, surtout si la personne n’a pas de tissu social et familial bien constitué et ne trouve pas d’aide dans une structure comme la nôtre. 90% des gens que nous accueillons n’ont pas de perspective d’aide de leurs proches. Avec d’autres associations du secteur comme Modus Vivendi, CAP-ITI et I.Care, nous travaillons à faire changer cette situation. »

En moyenne, les détenus doivent attendre plus de deux mois avant de voir un dentiste.1

Que la privation de liberté entraîne automatiquement une privation des droits les plus élémentaires semble archaïque et difficilement justifiable dans la Belgique du XXIème siècle. Kris Meurant nous le confirme : « Effectivement, il n’y a pas de lien ou il ne devrait pas y en avoir entre privation de liberté et privation de droits. Le postulat est que la Justice prend en charge l’aspect santé des détenus, donc il n’est pas nécessaire qu’ils conservent une affiliation mutuelle. Nous attendons les recommandations de l’étude du KCE qui analysera les coûts et les modalités du transfert de la santé en milieu carcéral du SPF Justice au SPF Santé publique, ainsi que les stratégies de réinsertion des détenus et les perspectives de réaffirma tion pour les personnes qui ne seraient pas en ordre de séjour sur le territoire et d’affiliation mutuelle au moment de leur incarcération. Idéalement, cette réforme devrait intégralement transférer les soins de santé en prison au SPF Santé publique, en garantissant enfin des soins équivalents à ceux de la société civile et en totale indépendance. Dans leur pratique en milieu carcéral, certains médecins, comme Gaëtan de Dorlodot, rappellent la place du soignant et l’importance du soin en toute indépendance. Ils traitent les détenus comme des patients, alors que d’autres ne les voient plus qu’à travers le prisme sécuritaire et en oublient que leur mission est de soigner. Ceux-là voient le détenu patient et non le patient détenu. La meilleure chose que pourrait générer le transfert de compétence, c’est un changement de rapport entre soignés et soignants en prison. »

En prison, pour assurer le suivi psychologique des détenus, il y a en moyenne l’équivalent d’1 temps plein pour 700 détenus.1

Pour remettre les détenus au centre de la démarche de soins, I.Care mène un projet au coeur même de la prison : « En octobre 2016, nous avons créé Care Connection, nous explique Vinciane Saliez, un projet unique en promotion de la santé que nous avons eu l’opportunité de monter à la prison des femmes de Berkendael avec le soutien de la direction. Avec ce projet, nous voulons amener la promotion de la santé au coeur des cellules. Nous 1n’attendons pas que les détenues aient une demande pour les rencontrer. Nous leur demandons l’autorisation d’entrer chez elles – car leur cellule est quand même leur chez elles –, nous leur expliquons le sens de la promotion de la santé et nous discutons avec elles de comment nous pouvons les soutenir. Nous suscitons la demande chez des personnes qui ont des besoins mais ne les expriment plus. Par la suite, les détenues formulent leurs propres demandes ou relaient celles d’autres détenues. Parfois, ce sont les services médicaux de la prison ou les agents pénitentiaires qui nous informent des besoins d’aide d’une détenue. Nous avons intégré deux personnes, « les semeuses de promotion de la santé », qui nous aident à faire entrer la promotion de la santé dans ce milieu extrêmement toxique qu’est la prison. C’est très paradoxal et cela soulève beaucoup de questions éthiques d’amener la promotion de la santé dans ce milieu pathogène. La santé et la promotion de la santé existent pour un mieux-être alors que la prison apporte son lot de souffrances. Nous évitons de travailler certains thèmes comme l’alimentation ou l’activité physique car les détenues n’ont aucune prise sur ces éléments et nous estimons qu’il y a une forme de violence à travailler sur ces questions en prison. Nous travaillons plutôt des questions spécifiques au milieu carcéral : maladie virale, prises de risque, santé mentale... Et surtout, nous attendons de recevoir leurs demandes, leurs besoins. En rencontrant les détenues en cellule, on entre chez elles, on découvre leurs univers... Partant de là, on peut commencer à travailler dans un rapport où la singularité de l’individu, son histoire de vie sont remises en avant. Alors qu’en prison, il y a une forme de négation de la singularité, la promotion de la santé se base sur les compétences des individus et leur renforcement via une approche collective. L’étape suivante du projet sera de développer des démarches communautaires de promotion de la santé, de proposer à un groupe de personnes détenues de faire porter leurs questions et leurs revendications par le collectif car la force du changement passera par le collectif. Mais notre travail est limité. Parfois les détenues expriment des plaintes qui dépendent de la structure et de l’organisation carcérale et pour lesquelles nous ne pouvons rien faire. Il y a aussi des freins individuels de l’ordre de l’estime de soi, du rapport au corps, des ressources de chacune avant l’incarcération... Tous les déterminants sociaux de la santé sont exacerbés en prison. A Berkendael, nous sommes là pour créer le lien, amener la confiance et accompagner, mais aussi pour relayer les besoins des détenues vers des organismes extérieurs à la prison. »

En prison, la prévalence de la tuberculose est 16 fois plus importante que dans la population générale, l’hépatite C est 7 fois plus présente et le Sida 5 fois plus. 5 fois plus de détenus sont atteints de psychose.1 

Les personnes incarcérées ont bien souvent un état de santé moins bon que celui de la population générale déjà avant leur incarcération. La prison génère des pathologies spécifiques : absence d’activités physiques, alimentation peu équilibrée, trouble de la vision, problèmes de santé mentale... Le milieu carcéral est un reflet des déterminants sociaux de la santé. Les conséquences sont importantes pour la santé des détenus mais aussi pour la santé publique : « La population carcérale a en moyenne un état de santé très dégradé, dénonce Kris Meurant. En prison, il y a un temps qui pourrait être mis à profit pour améliorer non seulement la santé individuelle des personnes détenues, mais aussi pour répondre à des problèmes de santé publique. Par exemple, l’hépatite C est très présente dans la population carcérale. S’il est possible de dépister la tuberculose en prison, il est possible d’étendre le dépistage à d’autres pathologies. En mettant des moyens suffisants pour les soins de santé en prison, on s’assurerait qu’un suivi efficient existe lorsque les personnes en sortiront et on réduirait à long terme les dépenses de santé. Malheureusement, la Belgique a une vision à court terme et sécuritaire des politiques carcérales. Si elle reste un modèle en matière de sécurité sociale, elle représente un gros point noir en Europe sur les questions carcérales. »

Environ 70% des détenus sont toxicomanes et près de 30% de la population carcérale est détenue notamment pour des faits liés à la drogue.1

Paradoxalement, la consommation de drogues est une cause fréquente d’incarcération mais également une problématique très présente en prison : « Il y a de la drogue dans toutes les prisons du monde et il y en aura toujours, constate Vinciane Saliez. Plus de 60% de la population carcérale a déjà consommé avant d’entrer en prison. Le milieu carcéral est extrêmement stressant : promiscuité, bruit constant, tensions de toutes sortes, surpopulation, éloignement ou rupture des liens familiaux, inconnue sur l’avenir... Tous ces facteurs favorisent la consommation. Et il y a aussi le facteur temps. Le temps en prison est souvent vécu comme un arrêt pendant lequel il ne se passe rien. Particulièrement à Bruxelles où les détenues passent 23h/24 à deux ou trois en cellule. Consommer devient un moyen de tuer le temps, de tenir le coup. »

L’usage de psychotropes légaux serait deux fois plus élevé en prison qu’à l’extérieur et même dix fois plus élevé pour les neuroleptiques (tranquillisants).1

Pourtant, il y a peu de programmes de réduction des risques : « En 2006, une circulaire ministérielle « drogue » a mis en place un groupe de pilotage central drogue pour définir une politique qui devait être travaillée par des groupes de pilotage locaux. Ces groupes de pilotage ont pratiquement disparu. Le SPF Justice finance certains projets spécifiques comme « Boule de neige » mais considère que ce n’est pas son rôle. Du côté de la santé publique, Maggie De Block va financer un projet pilote d’amélioration de l’accompagnement des usagers de drogues dans trois prisons avec l’objectif de l’élargir à tous les détenus usagers de drogue. Actuellement, les différents niveaux de pouvoirs subsistants attendent les résultats de l’étude du KCE sur la pertinence et les modalités du transfert des compétences santé de la justice à la santé publique. Ce transfert pourrait améliorer la situation des soins de santé et de la promotion de la santé en prison, si les financements suivent bien sûr. »

materiel modus

Un détenu s’est cassé le bras au préau vendredi et n’a été plâtré que le lundi.1

La population carcérale est en mauvaise santé, une bonne partie souffre d’assuétudes ou commence à consommer en prison, beaucoup ont aussi des problèmes psychiatriques. Plus de 50% des détenus n’ont rien à faire en prison, ils devraient être soignés. Pourtant il n’y a pas de politique de santé ni de promotion de la santé spécifique en milieu carcéral. « C’est un bon constat, atteste Kris Meurant. A travers toutes les actions que nous menons avec nos partenaires, nous ne pouvons que le confirmer. Beaucoup de personnes incarcérées n’ont rien à faire en prison. Les personnes souffrant d’assuétudes ayant commis des délits en lien avec l’usage de drogues – même si cela reste des délits que nous ne voulons pas banaliser – n’ont pas leur place en prison, à moins d’y créer des espaces spécifiques pour traiter les assuétudes. »

Un détenu est resté 2 semaines avec un pied cassé avant d’être plâtré.1

La solution préconisée par le Gouvernement Fédéral pour résoudre les problèmes de surpopulation carcérale et de vétusté des prisons à Bruxelles est la construction de la future méga-prison de Haren. Or, cette solution semble elle-même porteuse de problèmes. Vinciane Saliez et l’asbl I.Care n’y sont pas favorables : « Haren sera une très grande prison. Or, nous savons que de petites unités carcérales donnent de meilleurs résultats en termes de réinsertion et de récidive. De plus, construire une prison à Haren, c’est sortir la prison du centre-ville. Symboliquement, nous pensons que garder la prison en ville, c’est donner une place aux détenus, reconnaître qu’ils font aussi partie de notre société. Sans compter que l’accès pour les proches sera beaucoup plus difficile. Pour de nombreuses raisons, nous ne sommes pas favorables à ce type de projet, même si les conditions d’incarcération à Saint-Gilles et à Forest sont très mauvaises. Construire de grandes prisons, c’est une politique à court terme. Des études ont démontré que plus de places en prison mène à plus d’incarcérations, alors qu’il n’y a pas de politique de réinsertion et que les coûts de l’incarcération et ses résultats sont catastrophiques. »

Une détenue souffrant d’un cancer et bénéficiant de sorties spéciales pour suivre une chimiothérapie à l’hôpital a été régulièrement « oubliée » dans sa cellule et a manqué ses rendez-vous médicaux.1

 Pour Kris Meurant également, la future prison de Haren est plus un problème qu’une solution : « Les choix opérés pour la future prison de Haren sont une ineptie. Toutes les études internationales démontrent que les méga-prisons ont un effet dévastateur sur les détenus et sur l’ensemble des personnes physiquement présentes au sein de la prison, travailleurs y compris. Alors que nous savons que de petites unités à taille humaine, dans lesquelles la personne est au centre d’une démarche de prise en charge spécifique, sont beaucoup plus efficaces pour prévenir les récidives. Il est possible de diminuer drastiquement le risque de récidive en mettant en place, pour les détenus non dangereux, un accompagnement humain et sanitaire qui ouvrirait de réelles perspectives de réinsertion. »

Un médecin doit examiner entre 20 et 50 détenus en 2 heures, ce qui lui laisse de 2,5 à 6 minutes par détenu.1

Les obstacles à une politique de soins de santé digne de ce nom en prison sont avant tout institutionnels, structurels et organisationnels : « En matière de soins de santé en milieu carcéral en Belgique, observe Vinciane Saliez, il manque une vision politique. L’équivalence de soins intérieur/extérieur de la prison est coulée dans la loi de principes qui n’est pas entrée en vigueur puisque les arrêtés d’application n’ont jamais été promulgués. Si on compare la population générale et le public carcéral, on constate que les besoins sont différents. La population carcérale rencontre des problèmes de représentation du corps et de la santé, d’accès aux connaissances, d’accès à l’écrit, aux langues... Il y a aussi des problèmes structurels, certains services médicaux souffrent d’un manque criant de personnel. »

Slogan

Un détenu souffrant depuis longtemps et atteint d’essoufflement est décédé en cellule d’une pathologie cardiaque. Il attendait un électrocardiogramme prescrit 7 mois auparavant. L’appareil était hors d’usage.1

Dans la situation actuelle, le quotidien des détenus s’apparente, au mieux, à de la maltraitance, au pire, à de la torture. Il n’est pas possible de sortir mieux et meilleur de prison. Comment parler de réinsertion, de prise de conscience du délit commis, de faire « amende honorable » dans ce qui est une grande fabrique à haine ? La prison telle qu’elle fonctionne aujourd’hui ne peut remplir le rôle qu’on attend d’elle : protéger la société, éviter de nouvelles victimes, réinsérer les coupables. Kris Meurant : « Lorsque nous avons créé I.Care avec Vinciane Saliez et Gaëtan de Dorlodot, nous avions aussi comme objectif de défendre un changement de paradigme. Nous voulons rappeler l’importance du soin en prison, la nécessité d’intégrer en milieu carcéral toute la santé (soins, promotion de la santé, réduction des risques, prévention...) comme elle est pensée dans la société civile. En prison, il ne devrait être question que de privation de liberté, pas de privation de droits ou de soins. Aujourd’hui, la privation de liberté n’est pas investie d’un sens. Si on ne donne pas aux détenus les moyens d’opérer les changements qu’on attend d’eux, la peine est vide de sens et les conséquences à la sortie sont pires. Les directeurs de prison en ont bien conscience. Ils savent qu’actuellement la prison ne permet pas la réinsertion mais ils sont aussi démunis en termes de moyens. »

Marie-Hélène Salah

Pour plus d’informations :
- I.Care asbl : http://i-careasbl.be
- Transit asbl : http://users.skynet.be/transitnet/
- L’Appel pour un transfert de compétences des « soins de santé des détenus » vers les SPF Santé Publique et SPF Sécurité Sociale émanant de la Concertation assuétudes-prisons Bruxelles (CAPB) dont les membres sont Transit asbl, Modus Vivendi et CAP-ITI (Centre d’accueil post-pénitentiaire et d’informations pour toxicomanes Incarcérés): https://www.atsp.be/
- Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée en Belgique par le Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements
inhumains ou dégradants (CPT) du 23 au 27 avril 2012, Conseil de l’Europe : https://rm.coe.int/1680693e52
- Commission de Surveillance – Prison de Berkendael Rapport santé, hygiène et alimentation. Août 2013-2015 : http://www.ccsp-ctrg.be/fr/system/files/rapport_berkendael._sante_hygienealimentation_12.11.2015.pdf
- Conseil Central de Surveillance Pénitentiaire, Rapport Saint-Gilles 2016 : http://www.ccsp-ctrg.be/fr/system/files/rapport_annuel_2016_definitif_fr.pdf

1. Extraits du rapport de l’Observatoire international des prisons, Section belge «Notice 2016, Pour le droit à la dignité des personnes détenues» : http://oipbelgique. be/fr/wp-content/uploads/2017/01/Notice-2016.pdf

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